Implants dentaires : opération réussie dans 95% des cas

On parle de plus en plus d’implants dentaires. Leur pose est devenue courante à tel point qu’un million d’implants seraient posés chaque année en France. C’est pourtant une intervention chirurgicale assez invasive. Comment expliquer le développement de cette pratique ?

Professeur Michel Ruquet : La pose d’implants n’est pas uniquement un geste chirurgical. Mais c’est avant tout un traitement de réhabilitation orale. Réhabilitation d’un édentement unitaire ou plural, guidé par le positionnement des futures dents qu’il remplace. Ce n’est donc pas uniquement un acte chirurgical. Lorsque l’on parle d’implants pour la majorité des gens, c’est une prothèse. En réalité, un implant a plusieurs étages. Il y a d’abord une vis, comme une cheville qu’on met dans un mur (implant) pour accrocher un tableau. Ensuite il y a un moyen de connexion, qui va relier la vis – l’implant- à l’extérieur de la bouche en traversant la gencive. Et on a la pose d’une couronne ou d’une prothèse. Ce sont trois étages qui vont remplacer la dent. 

Le développement de cette thérapeutique est avant tout dû à ses taux de succès impressionnants pour un traitement médical. Selon les dernières études, les implants dentaires ont un taux de succès compris entre 95 % et 98 % selon la zone où ils sont posés. On va vers du 98% dans des régions mandibulaires où l’os est beaucoup plus cortical et 95% là où l’os est un peu plus spongieux.

Les avantages pour le patient

Pour le patient, les avantages sont nombreux. Le confort et l’efficacité sont les points positifs les plus souvent relevés. Le confort est dû à la fixité des prothèses. Il n’y a plus de prothèses qui se baladent dans la bouche du patient. 

Pour le praticien, les traitements de réhabilitation prothétiques sont aujourd’hui guidés par une économie tissulaire dentaire. Par exemple, pour la réhabilitation d’une dent unitaire, on va préférer mettre un implant que tailler des dents adjacentes saines pour poser un bridge. C’est un acte technique plus simple, plus reproductible dans les résultats que des traitements prothétiques conventionnels.

Pose d’implants dès 6 ans

Quel est le profil type du patient qui se voit poser un ou des implants ? Est-ce que ce sont souvent des personnes âgées ?

L’ensemble de la population peut être éligible à l’implantologie. Tous les patients de 6 ans à 99 ans ou plus. A 6 ans par exemple des enfants atteints de maladies génétiques rares comme la dysplasie ectodermique anhydrotique n’ont pas de dents, pas de dents de lait, pas de dents définitives. Il est très compliqué à cet âge où il y a une insertion sociale, un développement intellectuel, de la parole, de pouvoir rester sans implants et sans prothèses. On peut mettre par exemple 2 implants symphysaires mandibulaires, au milieu des deux canines, jusqu’à la fin de la croissance. A l’âge adulte on complétera par d’autres implants pour faire une prothèse fixe, une réhabilitation implantaire complète.

C’est très intéressant pour des personnes âgées parce qu’avec le vieillissement, on a une résorption sévère des os maxillaires et mandibulaires, et donc des prothèses qui tiennent très mal. En particulier s’il n’y a plus de dents du tout. Et là on a des prothèses qui sont fixes ou retenues par des implants qui donnent un pouvoir de mastication très important et qui facilitent l’intégration de nos bons vieux dentiers.

Après un cancer ou une tentative de suicide

Ensuite il y a des cas beaucoup plus extrêmes de patients ayant des pertes de substances importantes suite à des tumeurs des maxillaires ou suite à une tentative de suicide par arme à feu. On peut poser des implants sur des greffes de péroné en lien avec nos collègues ORL, chirurgiens maxillo facial et plasticiens. C’est ce qu’on fait régulièrement à l’hôpital de la Timone.

On peut les poser sur des patients avec des pathologies chroniques sévères (diabète, chimio pathologies cardiaques, rhumatoïdes…) avec des protocoles adaptés et un encadrement médical strict. Entre ces deux cas extrêmes, l’ensemble de la population est éligible.

En ce qui concerne les contre-indications anatomiques, la technologie a beaucoup progressé et procure des solutions à beaucoup de situations défavorables. Elle nous permet d’implanter dans des situations cliniques auparavant très défavorables.

Quand on n’a plus de dents…

On utilise couramment des augmentations osseuses (greffes de sinus ou comblement de crêtes osseuses), on aménage la gencive en augmentant son épaisseur. On peut aller vers des implants plus exotiques, comme les implants zygomatiques (pommettes) permettant presque toujours la pose d’implants sauf contre-indication en présence de certaines pathologies.

Quelle est l’indication thérapeutique qui en général conduit à la pose d’implants dentaires ?

Pour le grand public, c’est la compensation de tout type d’édentement, la perte de tout ou partie des dents. Il y a 3 principales indications. 1- Tout d’abord la perte d’une dent unitaire jouxtant des dents saines, cela évitant de faire un bridge délabrant et de tailler des dents saines. 2- Il y a aussi les édentements postérieurs en substitution d’un appareil amovible, quand on fixait l’appareil avec des crochets. Ce que les gens n’aiment pas beaucoup, ça bouge, les aliments passent dessous… Là on ne peut pas faire de pont, de bridge, puisqu’il n’y a pas de pilier postérieur.

3- Enfin, dans la réhabilitation des édentements complets, quand il ne reste plus de dents du tout, afin de proposer une solution fixe maxillaire, mandibulaire, ou si on est plus juste financièrement poser quelques implants et faire des barres ou des systèmes à attachement qui permettent d’ancrer une prothèse et d’améliorer sa rétention dans la bouche. A ce moment là, elle est toujours amovible mais retenue par des implants. Cela s’appelle des PACSI (prothèses adjointes complètes sur implants).

En 30 mn c’est réglé

Comment se passent l’opération et le processus de préparation dans son entier ? On parle carrément de « greffe d’os » pour renforcer la mâchoire qui va accueillir l’implant, ce qui peut effrayer…

L’acte chirurgical est très rapide et dure en général une demi-heure pour la pose d’un ou deux implants. C’est un acte très simple et très peu douloureux. On pratique une anesthésie locale généralement puis une incision de la gencive pour obtenir un accès à la crête osseuse. Ensuite on est aidé par un guide chirurgical. C’est-à-dire qu’avant la pose d’implants, le patient va passer un scanner avec lequel on a simulé informatiquement la pose d’implants pour choisir leur longueur, leur largeur. Deux ou trois forets sont utilisés pour préparer le logement de l’implant à la bonne largeur et longueur, ensuite l’implant est vissé dans l’os puis la gencive refermée.

La plupart du temps, on va laisser 3 à 4 mois la vis en nourrice. Cette vis en titane va se marier avec l’os et va s’ostéo-intégrer. Cet implant va se souder complétement à l’os.  Dans certaines situations chirurgicales favorables et pour des raisons esthétiques (remplacement d’une dent antérieure), il est possible de placer dans la même séance une prothèse provisoire sur la vis posée.

Des greffes d’os nécessaires

Lorsque l’os s’est raréfié, surtout dans les zones postérieures du maxillaire, c’est là qu’il faudra faire des greffes de sinus pour augmenter la hauteur de cette crête osseuse afin de pouvoir mettre un implant. C’est une intervention très courante. Lorsque la bonne santé du sinus est attestée par l’ORL, cette intervention sous anesthésie locale est assez simple et courante. On va repousser le plancher du sinus et mettre de l’os bovin la plupart du temps, xénogène, ou synthétique entre le plancher du sinus et la muqueuse qu’on a relevée. Artificiellement, on récupère une hauteur d’os suffisante à la pose d’implants.

C’est une technique parfaitement maîtrisée ?

Oui c’est réalisé toutes les semaines dans notre service sans problèmes particuliers. Pour rassurer les patients, ces interventions sont quasi indolores, avec des suites très simples et la plupart du temps moins pénibles qu’une empreinte pour la réalisation de couronnes.

Une formation spéciale

C’est donc un chirurgien-dentiste spécialisé qui va réaliser cette intervention, pas mon « dentiste » habituel ?

Pas du tout ! Les chirurgiens-dentistes en sortant de la faculté sont formés pour partie à l’implantologie. Ils sont compétents pour poser des prothèses sur des implants, des racines artificielles. Ils connaissent la théorie et les principes chirurgicaux de la pose d’implants. Néanmoins ils n’ont pas tous eu l’occasion de pratiquer pendant leurs études. Ensuite, ils étudient dans des cours post-universitaires de formation continue et sont aptes pour la plupart à réaliser des poses d’implants simples.

Lorsque les cas sont plus complexes, techniquement ou par rapport au terrain médical, ils les réfèrent à l’hôpital ou à des chirurgiens-dentistes ayant un exercice orienté essentiellement sur la pratique implantaire. Comme on dit, on ne fait bien que ce qu’on fait souvent. Il ne s’agit pas d’une spécialité mais d’une compétence acquise qui peut être acquise par tout chirurgien-dentiste s’étant formé spécifiquement et sérieusement pour cela. (DU d’implantologie par exemple).

Je tiens à préciser qu’un acte d’implantologie ne peut être optimal que si le chirurgien-dentiste a une connaissance parfaite des réhabilitations de prothèse, de l’occlusion et plus généralement de l’ensemble des pathologies de la cavité buccale. Un chirurgien-dentiste qui pratique l’implantologie doit avoir une solide formation en omni pratique et non pas seulement chirurgicale.

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Maximum : 10 implants

Jusqu’à combien de dents peut-on ainsi remplacer ? Existe-t-il une limite ?

On peut remplacer de 1 à 12 dents par arcade, donc de la dent unitaire à l’édentement total. Evidemment, 12 implants c’est beaucoup trop mais on peut aller jusqu’à 10 sur une arcade fixée. Et si on fait des bridges ostéo-ancrés, avec une partie de résine, on peut aller jusqu’à 6 implants maxillaires et 5 implants mandibulaires pour avoir une restauration complète.

Cette pose est-elle garantie à vie ? Ou faudra-t-il recommencer comme pour les couronnes qui s’abîment ?

Rien n’est éternel dans ce monde. Les implants ont une durée de vie importante (entre 15 et 20 ans). On peut comparer ça – car c’est exactement la même technologie – à une prothèse de hanche ou de genou dont la durée de vie moyenne est à peu près similaire. Néanmoins, les vis implantaires sont encore plus sensibles aux maladies parodontales que les dents naturelles. Elles peuvent créer des pertes osseuses autour des implants ou des para ou dysfonctions qui auront les mêmes effets (par exemple le bruxisme – si vous serrez les dents, si vous grincez des dents – ou des dents agressées qui n’ont pas été corrigées).

Contrôle annuel recommandé

En cela, le patient doit comprendre que le suivi et la surveillance sont nécessaires même s’il n’a plus de dents. Une maintenance est nécessaire, impérative pour s’assurer d’une réhabilitation pérenne, tous les 6 mois, 1 an, comme vous le faites chez n’importe quel chirurgien-dentiste, ne serait-ce que pour un détartrage. Les couronnes ou prothèses qui complètent la vis peuvent s’endommager au même titre que les prothèses dento-portées mais peuvent être remplacées sans mettre en cause la vis implantaire.

Existe-t-il des contre-indications médicales à la pose des implants dentaires ?

Il existe effectivement certaines contre-indications à la pose d’implants, mais de moins en moins. C’est le praticien qui devra décider – en fonction des informations médicales portées à sa connaissance par le patient – de la faisabilité de la pose d’implants. C’est pourquoi il est important de bien informer le praticien traitant de votre état de santé général, même si vous pensez que cela n’a rien à voir avec les dents, afin de déterminer si vous pouvez être éligible à un traitement implantaire.

Des contre-indications absolues

Il existe des contre-indications absolues liées à l’état général du patient et pour des pathologies graves. En premier lieu, ce sont les radiothérapies de la face et du cou suite au traitement pour des cancers des voies aérodigestives supérieures, avec des irradiations en général supérieures à 40 gray. Dans ces cas-là, on n’y va pas puisque après on a un risque de radio nécrose : lorsqu’on va forer, l’os vas se nécroser puisqu’il aura chauffé à la pose de l’implant. Et au passage des forets on risque de perdre de l’os. 

Une autre contre-indication, c’est le traitement de biphosphonate pour lutter contre les métastases osseuses, en intraveineuse. Ils vont générer des risques de chimio-nécrose. Quand on va forer, l’os n’aura pas la capacité de se régénérer pour intégrer l’implant.

Ajoutons toutes les maladies en évolution : les cancers,  les maladies osseuses (ostéomalacie, Paget), des maladies auto-immunes en évolution, des maladies du système immunitaire (par exemple SIDA déclaré).

Depuis quelques mois, la Haute Autorité de Santé a modifié les recommandations concernant les patients à haut risque de survenue d’endocardite infectieuse : il est désormais possible, à condition d’une concertation pluridisciplinaire (cardiologue, médecin traitant, praticien de la cavité buccale) et d’une antibioprophylaxie adaptée, de réaliser la mise en place d’implants tout simples, sans utilisation d’une membrane de régénération osseuse, sans greffe osseuse.

+ de 5 cigarettes par jour : pas d’implants !

Par contre, on a encore quelques contre-indications relatives dues au diabète lorsqu’il n’est pas équilibré. On pourra poser des implants lorsqu’il sera équilibré. La consommation de tabac est assez rédhibitoire. Avec une consommation supérieure à 5 cigarettes par jour, on va vers une perte de l’implant assez rapidement. 

On ne peut pas poser d’implants aux fumeurs ?

C’est un risque de perte de l’ostéo-intégration. Certains ne feront pas de rejet mais on ne peut pas leur garantir. C’est une contre-indication relative à discuter avec le patient car au-delà de 5 cigarettes par jour, il risque de perdre ses implants. Il faut discuter avec lui sa capacité à réduire sa consommation en-deça de 5 cigarettes.

On a parlé des maladies auto-immunes et de la radiothérapie suite au traitement du cancer avec une dose inférieure à 40 gray. Il faut discuter du rapport bénéfice risque. Certaines maladies psychiatriques vont empêcher un bon suivi et une coopération dans les traitements.

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Evitez de fumer un joint !

Il y a également la toxicomanie qui peut être rédhibitoire à la pose d’implants, pour quelle raison ?

Elle nous pose des problèmes sur l’ensemble des gestes chirurgicaux. On a des anesthésies qui prennent très mal, des patients qui sont très agités et des risques hémorragiques un peu plus importants. Quand vous souhaitez vous faire poser des implants, il faut éviter de fumer un joint avant parce que ça vous stresse et parce que ça nous empêche de travailler après.

Vous devez donc interroger le patient en largeur sur ses habitudes et ses pathologies antérieures ?

On ne commence jamais un traitement d’implantologie sans plusieurs consultations pour évaluer le terrain médical, la motivation du patient, ses habitudes de vie, son dossier médical. Si on a des zones d’ombre, on va demander au spécialiste ou à son médecin généraliste. Et on le revoit ensuite avec un devis, un consentement éclairé qui doit durer à peu près 14 jours et où on va être sûr que le patient a bien compris les tenants et les aboutissants du traitement, qu’il accepte la maintenance après et la surveillance.

Ensuite on va faire des empreintes numériques de la bouche, faire un scanner, réaliser des guides radiologiques, chirurgicaux et aboutir aux implants. Quelquefois, il se passe à peu près un mois et au moins 3 ou 4 consultations avant d’aboutir au geste technique.

Mais pourquoi c’est si cher ?

Les implants coûtent très cher et sont mal remboursés par la sécurité sociale. Les mutuelles ne couvrent souvent pas la totalité. Pourquoi est-ce si onéreux de se faire poser des implants dentaires ?

Comme précisé précédemment, la pose d’implants nécessite une formation théorique et pratique à la maîtrise de la technique ainsi que le plateau (ensemble des équipements nécessaires à la pratique de l’implantologie). Tout ceci a un coût important. On ne pose pas un implant dans un cabinet dentaire sur le fauteuil où on a fait un détartrage. Aujourd’hui tous les cabinets ont un bloc chirurgical d’anesthésie locale pour la pose d’implants. Cela nécessite un surcoût. De plus, la fabrication en petite série, avec des matériaux comme le titane grade 4 ou 5 est assez onéreuse. Au fur et à mesure que l’implantologie va se développer, et ça commence, le coût va diminuer un petit peu.

C’est une pratique de dentisterie générale mais avec beaucoup de choses autour de la pose d’implants. Il y a quelquefois de la chirurgie d’aménagement, avec des greffes de gencive, de la parodontologie qui n’est pas remboursée, des couronnes à refaire peut-être autour pour avoir un plan d’occlusion qui soit stable et tout ça va s’ajouter au coût de la prothèse. C’est pour cela que ça paraît aussi cher, puisqu’il n’y a pas que l’acte implantaire.

Pose à l’étranger : gare à la moindre complication…

Beaucoup de patients choisissent de se faire mettre des implants à l’étranger car dans certains pays, mais pas qu’en Europe de l’Est – et on peut parler de l’Espagne -, c’est beaucoup moins cher. Les patients prennent-ils des risques en se faisant soigner à l’étranger ?

Les patients prennent de très gros risques. On a des patients qui arrivent de l’étranger régulièrement dans le service et les situations sont assez catastrophiques, financièrement et psychologiquement.  Même si les conditions d’asepsie sont tout à fait correctes dans les pays qui le font, la plupart du temps, les marques d’implants posées ne se retrouvent souvent pas en France. Le premier problème sera celui de la maintenance. Si on a une casse ou autre, on sera dans l’impossibilité de retrouver la marque des implants ni de pouvoir commander des pièces pouvant aller dessus.

Donc soit le patient retourne là où il les a fait poser, mais la plupart du temps, il a un refus. Soit il faut déposer l’implant avec toute la perte osseuse que cela suppose et peut-être l’impossibilité d’en reposer.

Les assurances ne marchent pas

Lorsque des complications arrivent – par exemple lorsqu’un implant est posé près d’un nerf dentaire inférieur avec une paresthésie de la lèvre, etc. – le patient qui s’est fait poser des implants à l’étranger ne peut faire valoir ses droits auprès du conseil de l’Ordre français qui ne pourra le défendre, et les assurances ne marchent pas non plus. Donc vous ne pouvez pas vous faire indemniser.

Dans l’immensité majorité des cas, il ne lui est plus possible de se retourner vers le cabinet ou la clinique dans lequel il a réalisé les soins. Ou alors il devra rependre un billet d’avion pour y aller, sans garantie. Donc des frais très importants dans un contexte d’échec majeur. Souvent, lorsqu’il y a perte des implants ou une grosse complication, nous on n’a pas d’autre solution que tout déposer et tout reposer si c’est possible. C’est double facturation. Le patient aura payé deux fois.

Bon courage pour trouver un praticien !

En plus, le patient aura beaucoup de difficulté à trouver un praticien en France pour assurer le suivi car la législation française reporte la responsabilité du traitement sur la dernière personne qui a touché la bouche du patient; elle prend la responsabilité de l’ensemble du traitement. Donc les praticiens sont assez frileux quant à reprendre des patients qui ont été implantés à l’étranger. 

Le dialogue avec votre chirurgien-dentiste permet de trouver généralement des solutions de compromis moins onéreuses, un conseil au financement (il existe des aides de la sécurité sociale), pour aller vers de l’acte implantaire plutôt que de se tourner vers ces cliniques qui font prendre au patient de gros risques. 

Des progrès sur les prothèses classiques, ouf !

Quelles sont les autres solutions aux implants quand ils sont contre-indiqués ou qu’on n’en a pas les moyens ? Le bon vieux dentier ?

Toutes les prothèses conventionnelles qui ont fait leurs preuves depuis des dizaines d’années ont fait beaucoup de progrès. Les bridges sont faits avec des matériaux cosmétiques extrêmement esthétiques, très solides, avec de la zircone, de la full céramique. Les prothèses amovibles aussi ont progressé, avec d’autres matériaux que le métal, plus ou moins blancs, beaucoup plus légers. Et puis, la conception et la fabrication assistées par informatique rendent les prothèses beaucoup plus faciles à porter, simples, solides et confortables. 

Evidemment, il y a toujours les dentiers. Tous nos matériaux ont aussi beaucoup progressé par la technique et par l’imagerie. On a des prothèses beaucoup plus faciles à porter et ce n’est souvent pas un deuxième choix. Quelquefois, un bridge conventionnel, si les dents sont abîmées, est beaucoup plus efficient et esthétique qu’un bridge sur implants.