Il existe une maladie des yeux redoutée de tous les gens qui vieillissent, c’est la DMLA. La dégénérescence maculaire liée à l’âge est dangereuse car elle peut aboutir à la cécité. 15% des personnes entre 65 et 75 ans seraient touchées et même jusqu’à 30% après 75 ans selon l’Inserm. Que peut-on faire pour prévenir cette maladie qui se traduit par une perte progressive du champ de vision ? Et si elle survient est-on condamné à devenir malvoyant ? Le docteur Frédéric Quéguiner, chef du service d’ophtalmologie de l’hôpital Saint Joseph à Marseille, explique et rassure.
Comment se manifeste cette maladie ? Je vois trouble, avec une tâche noire au centre de la vision, c’est ça la DMLA ?
Dr Frédéric Quéguiner : La DMLA est une atteinte de la région maculaire, donc de la partie centrale de la rétine qui permet ce qu’on appelle la vision discriminative, la vision fine, qui vous permet de lire, d’écrire. Elle peut se manifester par plusieurs symptômes. Le premier symptôme étant une baisse d’acuité visuelle et cette baisse d’acuité visuelle peut associer également des déformations visuelles. Ce qu’on appelle des métamorphopsies. Et éventuellement, sur des formes plus avancées, on peut avoir un véritable scotome, c’est-à-dire l’apparition d’une tâche, d’une zone de mauvaise vision, de non vision dans la partie centrale de la vision.
De quoi cette maladie est-elle l’expression ?
Cette maladie, comme son nom l’indique « dégénérescence maculaire liée à l’âge », est essentiellement liée à un facteur lié à l’âge et au vieillissement de la population.
Diagnostic trop tardif
A partir de quel âge doit-on se méfier ?
On estime qu’après 40-45 ans on peut avoir l’apparition d’une dégénérescence maculaire liée à l’âge. En général avant 55-60 ans on remet très fortement en doute le diagnostic et on fait un certain nombre d’explorations médicales pour vraiment être sûr de pas passer à côté d’une pathologie maculaire autre qu’une dégénérescence maculaire liée à l’âge.
Quels sont généralement les signaux qui doivent nous alerter ?
Le problème de cette maladie c’est que lorsque le premier œil se décompense, commence à évoluer, en général l’autre œil, lui, est sain et compense le phénomène maculaire. Donc le problème c’est que souvent, lors du début de la pathologie, les patients n’ont pas de symptômes parce que le bon œil compense. Et les premiers symptômes qui apparaissent sur le mauvais œil sont en général déjà le signe d’une évolution assez avancée de la pathologie malheureusement.
Perte de la vision centrale, conduite impossible
Quelles sont les conséquences pour l’autonomie du patient en matière de déplacement, de lecture, de conduite d’un véhicule ?
La dégénérescence maculaire liée à l’âge peut impacter la totalité de la vie du patient. Il faut déjà bien rassurer le patient en lui expliquant que c’est une pathologie qui n’entraîne pas une cécité complète mais une mal voyance, ce qui n’est pas la même chose. La plupart du temps, le patient va réussir à s’adapter, à garder une autonomie dans sa vie de tous les jours, dans son environnement familier.
Mais bien évidemment pour tout un tas de choses, en particulier la lecture et l’écriture, on risque d’avoir une pénalisation importante voire l’absence de possibilités de lire ou d’écrire. Et dès que le patient va sortir de son environnement familier, la pathologie va devenir problématique, notamment pour se déplacer. C’est lié à des phénomènes d’éblouissement, ce qu’on appelle des photophobies en forte luminosité, ou au contraire une très mauvaise vision lorsqu’il n’y a pas de lumière non plus.
La perte de vision centrale peut être gênante également pour les déplacements extérieurs, peut être source de chute notamment. Effectivement, le patient va être impacté dans toute sa vie et en particulier dans la vie extérieure où il va souvent avoir besoin d’être aidé par des tierces personnes.
Hypertension, diabète et tabac impactent la DMLA
Hormis l’âge, existe-t-il un profil type particulier du patient atteint de DMLA ?
Pas vraiment puisque, comme on le disait tout à l’heure, c’est essentiellement lié à l’âge de la population. Après, l’âge n’est pas le seul facteur impactant. Il va y avoir des facteurs multiples, notamment des facteurs héréditaires. Il existe différentes formes génétiques de DMLA, notamment des formes exsudatives ou des formes atrophiques, ce qu’on appelle la DMLA sèche ou la DMLA humide qui ont des traitements ou des évolutions différentes en termes de malvoyance.
Et puis il y a tous les facteurs de risque qu’on appelle aujourd’hui cardiovasculaires, qu’on connaît bien pour le cœur, pour les AVC. Donc l’hypertension artérielle, le diabète, l’hypercholestérolémie, le tabagisme, l’alcoolisme chronique, tous ces éléments là vont aussi avoir un impact sur cette maladie qui a malgré tout une origine vasculaire au départ.
Vos parents ont la DMLA, vous êtes à risque
Si mes parents sont atteints de DMLA, existe-t-il un risque élevé que moi-même je sois atteint ?
Oui le risque est important. Le facteur héréditaire augmente de façon très significative effectivement le risque dans la descendance. D’ailleurs quand on prend en charge pour la première fois un patient atteint de DMLA pour un traitement, souvent il nous dit « Ah bah oui, j’ai ma sœur ou j’ai une cousine ou j’ai une tante qui a eu la même maladie. » Donc on retrouve très souvent des antécédents familiaux.
Vous avez parlé des causes vasculaires de la DMLA. Est-ce à dire que si on a une maladie cardiovasculaire, il faut la traiter et cela aura un impact positif sur la DMLA ?
Tout à fait ! Le fait d’avoir une hypertension très déséquilibrée, d’avoir une hypercholestérolémie très déséquilibrée ou d’avoir un tabagisme actif important, pareil pour le diabète, l’équilibre de ces facteurs là ne va pas éviter l’apparition de la maladie mais va probablement limiter, s’ils sont contrôlés, l’évolution de la pathologie dans le futur puisqu’on parle d’une pathologie qui évolue sur plusieurs années.
Prévenir les pathologies vasculaires
Chacun d’entre nous peut-il prévenir cette maladie par son mode de vie ? Vous avez déjà donné des exemples comme les effets délétères du tabac, du surpoids ou encore de l’hypertension artérielle…
En faisant attention à tous ces facteurs de risque là, on va avoir un certain effet préventif, de la même façon que ça aura un effet préventif pour tout ce qui est pathologies vasculaires, cardiaques, cérébrales ou autres. Après, il est intéressant, quand on a des formes familiales autour de soi, de faire un dépistage puisqu’en cas de forme très précoce de la pathologie – on parle à ce moment-là non pas de DMLA mais de MLA, de maculopathie liée à l’âge car il n’y a pas encore de dégénérescence – il existe des traitements par vitaminothérapies préventives. Elles ont prouvé leur efficacité en retardant non seulement l’évolution de la pathologie et aussi la diminution du risque d’avoir une forme de DMLA qui évolue vers ce qu’on appelle une forme exsudative ou une forme humide.
Contrôle de la DMLA lors de la consultation pour les lunettes
A quel âge faut-il donc faire ce dépistage ?
A partir de 40-45 ans dans la mesure où on a des antécédents familiaux. De toute façon, chez toutes les personnes venant pour une consultation ophtalmologique standard pour une paire de lunettes, on va à partir de 40 ans, systématiquement, vérifier la tension oculaire pour le reste du glaucome et vérifier les photos du fond d’œil, du nerf optique, de la macula. Car on dispose maintenant d’appareils très, très performants qui nous permettent de faire des diagnostics très faciles sans impacter vraiment les patients puisqu’on peut voir des photos des 3/4 du fond d’œil sans forcément avoir besoin de dilater les patients. Donc sur une consultation normale à partir de 40 ans, on le fait en systématique chez tout le monde.
Quand je vais chez mon ophtalmo pour vérifier ma vision ou pour changer mes lunettes, s’il y a un problème en matière de DMLA, il va le repérer ?
Exactement, il va le repérer et ça fait partie de son travail. C’est pour ça que notre profession s’est battue depuis des années pour garder la possibilité de prescrire les lunettes et de ne pas le déléguer à d’autres professions. En tant que médecins la prescription de lunettes est pour nous peu intéressante, il faut le reconnaître. Mais elle découle derrière sur un examen ophtalmologique qui permet de faire du dépistage et on sait bien évidemment que le dépistage est beaucoup plus intéressant que le traitement de la pathologie elle-même.
Compléments alimentaires efficaces non remboursés
Existe-t-il des recommandations en matière alimentaire pour prévenir cette maladie ?
Oui. Sauf que pour arriver à respecter ces recommandations alimentaires, on est sur des choses qui sont très, très restrictives et très compliquées à mettre en place. Notre régime alimentaire notamment à Marseille – tout ce qu’on appelle le régime méditerranéen – est quand même assez propice à tout ce qui est protection cardiovasculaire. C’est pour ça qu’on a préféré mettre en place ces supplémentations par compléments alimentaires qui permettent justement d’apporter tout ce dont on a besoin, tout ce que n’apporte pas suffisamment notre régime alimentaire au quotidien pour prévenir le risque de la pathologie.
C’est sur prescription médicale ?
C’est sur prescription médicale mais ce sont des compléments alimentaires qui s’achètent aussi sans ordonnance. Ils ne sont pas remboursés malheureusement par la sécurité sociale malgré le fait que ça a été prouvé par des études qui sont toujours en cours aux États-Unis actuellement, qui ont montré l’efficacité de ces traitements. Il y a des très fortes doses notamment de vitamines, d’oligo-éléments, et donc on est au-delà des apports journaliers recommandés. On ne prescrit pas en préventif, s’il n’y a rien au fond d’œil. On ne va le prescrire qu’à partir du moment où on commence à voir apparaître des signes de DMLA.
DMLA humide : des piqûres dans l’oeil
Venons en aux traitements. On les dit rares, douloureux, aux effets limités. De quelles solutions disposez-vous ?
Actuellement il faut bien distinguer les 2 formes de DMLA parce qu’il y a la DMLA sèche ou atrophique et la DMLA exsudative dite humide. Pour la DMLA sèche ou atrophique, on dispose de peu ou pas de traitement. Pour simplifier on va dire pas de traitement en Europe puisque le peu de traitements qui existent n’ont pas été validés par l’Autorité européenne du médicament pour une question de bénéfice. Ces médicaments sont très coûteux avec des traitements qui sont lourds et qui au final n’apportent aucune amélioration de la vision. Dans la DMLA atrophique on n’a pas de traitement à part cette supplémentation en vitaminothérapies.
Par contre il existe donc les formes néo vasculaires dites humides où la maladie évolue très rapidement, mais les traitements dont on dispose depuis les années 2005-2006 en France ont montré une réelle efficacité. Ils permettent vraiment de contrôler la maladie mais au prix d’une contrainte très importante en termes de régularité du suivi ophtalmologique et de régularité du traitement. On parle de patients qui sont suivis toutes les 4, 6, 8 semaines au long cours et qui bénéficient d’injections intra vitréennes. Ce sont des piqûres directement dans l’œil pour aller administrer le médicament au contact de la rétine.
Est-ce douloureux ?
L’injection ne fait pas mal. On la fait sous anesthésie locale avec des gouttes, ça se fait dans des conditions spéciales mais ce n’est pas un vrai bloc opératoire. Ce n’est pas douloureux mais ça a un côté excessivement anxiogène pour le pour le patient. Vous imaginez bien en plus que quand il y a une pathologie bilatérale et qu’on traite les 2 yeux, le côté anxiogène bien évidemment est décuplé.
Des traitements attendus d’ici 2030
Beaucoup de recherches sont menées pour endiguer cette maladie qui va aller en s’accroissant avec le vieillissement de la population. Que peut-on raisonnablement espérer dans un futur pas trop lointain ?
On va dissocier là encore la DMLA atrophique et la DMLA exsudative. Dans la DMLA atrophique il existe des voies de recherche qui sont nombreuses mais le temps de développement d’un médicament c’est 10 à 15 ans au minimum, si tant est que le médicament marche. Pour l’instant les voies de recherche actuelles seraient des médicaments qu’on administrerait en intramusculaire. Donc il y aurait une action sur les 2 yeux et qui permettrait de retarder l’évolution de la pathologie. Pas d’enlever la maladie mais de retarder son évolution. Ce sont des médicaments qui sont à l’étude mais on peut espérer une mise sur le marché avec plusieurs classes thérapeutiques différentes dans les 3 à 5 ans à venir.
En ce qui concerne la DMLA exsudative, nos traitements actuels marchent bien mais au prix d’un fardeau thérapeutique lourd puisqu’on est obligé de voir les patients et de les injecter régulièrement. Je dirais que dans un futur proche, d’ici 2, 3 à 5 ans on devrait voir arriver de façon routinière des traitements par thérapie génique. Il s’agirait d’une seule petite intervention nous permettant d’injecter le médicament directement sous la rétine, permettant à l’œil de fabriquer lui-même son propre médicament contre la maladie. Et ça voudrait dire qu’avec une intervention on pourrait probablement pendant plusieurs années contrôler la maladie là où on faisait des injections quasiment toutes les 6 à 8 semaines au long cours chez ces patients.
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