Difficulté à avaler : foncez chez l’ORL !

Nous avons tous été confrontés à des difficultés pour avaler, notamment au cas d’angine. Les aliments ont du mal à passer. On le voit également avec les personnes âgées chez lesquelles cela peut être grave car elles perdent alors rapidement du poids. On le constate encore chez certains patients atteints de cancers de la sphère ORL ou digestifs ou encore de maladies neurologiques comme par exemple la maladie de Charcot. Cela s’accompagne parfois de fausses routes qui peuvent provoquer un étouffement et conduire à la mort. Bref, les troubles de la déglutition sont plus fréquents qu’on ne le croit et parfois extrêmement dangereux.

 

Heureusement ils se soignent dans certains cas. A Marseille, une spécialiste de ce sujet est la docteur Alexia Mattei qui est médecin ORL et chirurgienne à l’hôpital de La Conception (APHM). En dehors d’une angine où on a la gorge en feu, quelles sont les principales pathologies qui associent des troubles de la déglutition ?

Docteur Alexia Mattei : Il y a en fait de nombreuses pathologies qui peuvent entraîner des troubles de la déglutition à des degrés variés. C’est assez difficile d’avoir des statistiques. Par exemple si on prend une population de patients hospitalisés, des études ont montré qu’il y en avait 3% qui avaient des troubles de la déglutition. Ce pourcentage peut même augmenter dans certains services avec par exemple 7% des patients de neurologie qui sont concernés ou encore 10%, c’est-à-dire un patient sur 10, dans les services de gériatrie.

Parkinson et cancers ORL causent des troubles

En fait on a de très nombreuses pathologies qui vont toucher à la déglutition. Bien sûr on pense aux maladies neurologiques qui sont nombreuses à pouvoir impacter – la maladie de Charcot on l’a dit mais il y a aussi la maladie de Parkinson, les AVC. On a aussi des patients qui ont des séquelles de cancers ORL, des patients qui ont des problèmes au niveau de l’œsophage, donc vraiment toutes sortes de patients peuvent être atteints et parfois dans des maladies où on n’y pense pas forcément.

Plus on vieillit, plus on a des difficultés à avaler ? Est-ce une fatalité, peut-être parce qu’on mâche moins bien ou que les tissus de la gorge sont moins souples ?

Il y a deux choses qui se passent quand on vieillit. Premièrement effectivement, tous nos organes ont tendance à marcher un petit peu moins bien. La déglutition fait intervenir beaucoup de muscles, mais on a moins de force musculaire. On a les cartilages qui se rigidifient, la sensibilité qui est un peu moins bonne, les réflexes qui sont un peu moins rapides. En plus on a tendance à accumuler des pathologies au fur et à mesure de sa vie. Donc l’accumulation du vieillissement et des pathologies de chacun fait que les risques de trouble de la déglutition sont beaucoup plus importants chez le sujet âgé.

Déglutir est une action naturelle, on n’y pense pas, on l’accomplit comme ça. Qu’est-ce qui peut la perturber sur un plan physiologique ?

Il y a beaucoup de choses qui peuvent la perturber. La déglutition, on l’a décrit en 3 temps. Il y a le temps buccal qui correspond à ce qui se passe dans la bouche – la mastication, l’imprégnation de salive. Ensuite ce qu’on appelle le temps pharyngé qui se fait au niveau de la gorge, qui lui est réflexe, on n’y pense pas, ça se fait tout seul. Et on a le temps œsophagien qui va mener les aliments de la gorge jusque à l’estomac. A chaque étape on peut avoir différentes choses qui vont impacter la déglutition.

Déglutition ralentie et risquée après un AVC

Il y a des choses auxquelles on pense. Par exemple pendant la phase de mastication, si on a un problème de dents, c’est évident qu’on va avoir du mal à mastiquer. Mais il y a des choses auxquelles on pense un petit peu moins. Par exemple, si on a eu des rayons pour un cancer ORL, ça diminue la sensibilité au niveau de la gorge. Du coup le temps pharyngé est moins efficace. On peut avoir fait un AVC qui va entraîner des réflexes moins rapides et donc du coup il peut y avoir une déglutition qui est ralentie et des fausses routes qui peuvent se faire plus souvent.

On peut avoir des patients qui, pour diverses causes de déficit neurologique, ont une faiblesse musculaire au niveau du pharynx, donc ça se propulse moins bien. On peut avoir des problèmes au niveau de l’œsophage, des diverticules qui sont des petites poches qui se forment sur la paroi oesophagienne dans lesquelles les aliments s’accumulent. Il y a plein de pathologies différentes qui peuvent impacter la physiologie de la déglutition.

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Quand on parle de fausse route, c’est quoi exactement ?

Une fausse route c’est quand on a un aliment qui entre guillemets « passe de travers ». C’est-à-dire qu’au lieu d’aller dans l’œsophage puis dans l’estomac, l’aliment va passer entre les cordes vocales puis aller dans la trachée et enfin dans les poumons. Une fausse route, c’est le fait d’avoir un trajet vers les voies aériennes au lieu d’avoir un trajet vers les voies digestives, ce qui évidemment n’est pas normal.

S’inquiéter au bout de 3 semaines

Si depuis quelque temps – un ou deux mois par exemple – j’ai un peu de mal à avaler sans savoir pourquoi, dois-je m’inquiéter ?

Oui. On a l’habitude de dire pour les pathologies et les symptômes ORL, que tout symptôme qui dure plus de 3 semaines n’est pas normal et doit amener à consulter un ORL. On a vu que c’était le cas par exemple pour des douleurs au niveau de la gorge, pour un problème de voix. C’est aussi le cas pour un problème de déglutition. Si vous avez une gêne qui perdure depuis plus de 3 semaines alors non, ce n’est pas normal . On ne peut pas attribuer ça à un phénomène bénin comme une angine ou une pharyngite.

Et on peut avoir un rendez-vous rapidement avec un ORL ?

Oui. Nous, on a on a des des créneaux d’urgence sur l’hôpital (de La Conception). Mes collègues en ville sont aussi sensibilisés à ça. Il faut préciser la raison pour laquelle on cherche à prendre un rendez-vous. Parfois on peut être amené à passer par des systèmes d’urgence mais il y a des créneaux qui sont dédiés.

Un risque de pneumopathie

Les conséquences d’une mauvaise déglutition sont-elles seulement un risque de carence nutritive – on arrive mal à avaler donc on se nourrit moins bien, on mange moins – ou bien est ce plus vaste et plus profond ?

Il peut y avoir d’autres types de conséquences. Evidemment on pense aux problèmes de la dénutrition. On peut aussi avoir des problèmes d’infection pulmonaire parce que si on a une alimentation qui passe de travers comme on disait tout à l’heure, on peut avoir des aliments qui se retrouvent au niveau des poumons. Ce qui peut entraîner une infection pulmonaire et avoir des conséquences fâcheuses.

Par ailleurs si on a des gros troubles de la déglutition, on a des risques parfois d’avoir des solides qui restent coincés au niveau de la gorge et dans ce cas-là il y a un risque de suffocation. Donc le risque n’est pas que la dénutrition.

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Des patients qui s’étouffent

Si on se coince quelque chose dans la gorge on s’en rend compte évidemment. Mais est-ce qu’on se rend toujours compte de ces troubles, parce que ça fait mal quand on avale, qu’on est gêné et que ça ne passe pas ? Ou bien est-ce que parfois on peut avoir des troubles et puis finalement c’est à bas bruit, on ne s’en rend pas compte ?

Pas toujours. Dans la plupart des cas le patient va s’en rendre compte. Il va dire « j’avale plusieurs fois et ça a du mal à passer, ou bien je régurgite ou bien je tousse quand je mange ». Mais il y a certaines pathologies où on peut ne pas avoir la notion qu’on a un problème. Par exemple les patients qui ont eu de la radiothérapie au niveau ORL, au niveau de la gorge, ils vont avoir un déficit musculaire au niveau de la gorge mais aussi un déficit sensitif. Ce qui fait que, si les aliments s’accumulent au niveau du pharynx, les patients ne vont pas le sentir. Ils ne vont pas sentir qu’ils font une fausse route.

Ils n’ont pas de mécanisme de défense, par exemple ils ne vont pas tousser quand ça passe de travers comme on devrait normalement le faire. Et donc ces patients là peuvent avoir l’impression que tout va bien et ce n’est pas le cas. Chez ces patients il va falloir être attentif à des signes indirects, comme des pneumopathies, des infections pulmonaires à répétition ou bien des repas qui vont durer très longtemps. Il y a des signes indirects qui nous font devoir rechercher des troubles de la déglutition même si le patient n’en a pas forcément conscience.

Si vous avalez plusieurs fois entre chaque cuillère…

Une fois ce trouble suspecté que faites-vous comme examen pour le confirmer, et à quoi le diagnostic vous sert-il ?

On va pouvoir faire différents types d’examens. Des examens qui sont externes, pratiqués par les orthophonistes où on va faire des tests de déglutition. On va se fier à certains éléments qu’on va recueillir pour savoir si ça passe bien ou pas. Par exemple les orthophonistes peuvent faire manger le patient puis le faire parler. Si on a une voix qui se modifie après avoir mangé, qui devient par exemple un peu graillonnante, un peu mouillée, ça peut être un signe qu’on a des aliments qui sont restés sur les cordes vocales. Et donc ça peut nous faire dire indirectement qu’il y a un problème de déglutition et que tout ne passe pas bien.

Cela peut être aussi le fait d’avaler plusieurs fois entre chaque cuillère au lieu d’avoir une seule déglutition efficace. On a des examens qui vont être encore plus précis, où on va carrément regarder la gorge pendant que le patient mange. On peut passer une petite caméra par le nez pour voir le pharynx, c’est ce qu’on appelle une naso fibroscopie et là on va faire manger en direct le patient pour voir si ça passe bien ou est-ce qu’il y a des aliments qui s’accumulent. Enfin il y a un troisième type d’examen qui est un examen qui se fait en radiologie, qui s’appelle une vidéo radioscopie de la déglutition. On va en fait ingérer les aliments qui se voient à la radio, on va pouvoir les suivre de la bouche jusqu’à l’estomac pour bien suivre leur trajet.

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Tout ça va peut-être nous aider à faire un diagnostic. C’est-à-dire qu’il y a des patients qui ont un problème pour manger mais qui n’ont pas de pathologie connue. C’est grâce à ces examens là qu’on va voir où se trouve le problème et qu’on va faire le diagnostic. Et puis on a d’autres patients chez qui on a déjà un diagnostic, par exemple on sait que ce patient a une maladie de Charcot, une maladie de Parkinson, mais on n’est pas capable avant l’examen de dire qu’est-ce qu’il peut manger en sécurité. On va pouvoir dire tel aliment est autorisé, peut être pris sans danger. Tel autre est à prendre avec précaution et enfin tel autre est à éviter formellement.

De la rééducation à l’opération

Quelles sont les prises en charge thérapeutiques possibles ?

Il y a différentes choses qu’on peut faire. Le plus souvent ce qui va être en première ligne, c’est la rééducation orthophonique, donc voir un orthophoniste qui va faire des exercices qui sont ciblés sur les zones déficitaires qu’on a retrouvées à l’examen. Cela peut passer par renforcer le mouvement de la langue, renforcer la contraction du pharynx, etcetera. Il peut y avoir des traitements médicamenteux, si vous avez des difficultés à manger parce que vous avez une maladie de Parkinson qui n’est pas bien prise en charge.

Et parfois il peut aussi y avoir une prise en charge chirurgicale. Par exemple si vous avez le sphincter supérieur de l’œsophage, avec l’entrée dans l’œsophage qui ne s’ouvre pas bien – des fois on peut être amené à injecter un produit dans le sphincter pour l’obliger à s’ouvrir, voire à le sectionner. Il existe tout un tas de chirurgies qui peuvent aussi être faites mais ça va être vraiment au cas par cas qu’on va décider quelle est la prise en charge optimale.

Boire et avoir des dents en bonne santé

Existe-t-il des actions préventives que l’on peut faire pour éviter ou limiter l’apparition de ces problèmes, notamment avec l’âge ?

Tout à fait. On a montré que la force musculaire globale est corrélée à la force du larynx et du pharynx. Donc avoir une activité physique régulière et entretenir son capital musculaire, c’est très important pour entretenir sa déglutition. Il est important également de surveiller sa fonction thyroïdienne puisque des problèmes thyroïdiens peuvent jouer sur la capacité musculaire. Après il y a plein de petits détails comme entretenir ses dents parce que si on a des dents en mauvais état, on va moins bien mâcher; entretenir son hydratation au cours de la journée pour ne pas avoir la bouche sèche et du coup plus de difficultés à avaler.

Pas de télé en hauteur pendant les repas !

Ce sont les orthophonistes qui dans un premier temps expliquent tout ça aux patients ?

Bien sûr, quand on a un patient qui est pris en charge en rééducation orthophonique, la première étape va être de donner des conseils d’hygiène au patient. Donc ça passe par tous ces conseils d’hydratation, d’entretien musculaire. On a également des conseils de posture comme par exemple être bien installé pendant les repas : ça veut dire avoir plutôt tendance à regarder vers le bas et ne pas avaler en regardant une télé en hauteur par exemple. Etre bien installé avec les bons couverts, les bons verres. On évite chez les personnes âgées de servir de l’eau dans un verre qui est très haut parce que pour prendre le fond du verre, elles vont devoir mettre la tête très en arrière et ça c’est parfait pour une fausse route.

Certaines substances – je pense évidemment au tabac, à l’alcool ou à des aliments plus corrosifs ou inflammatoires que d’autres – sont-elles à éviter pour préserver les fonctions de la déglutition ?

Directement pas vraiment mais indirectement oui. C’est-à-dire qu’évidemment, si on a une grosse consommation tabagique ou alcoolique, on est plus à risque d’avoir un cancer ORL et donc plus à risque d’avoir des séquelles sur la déglutition. Mais ce n’est pas directement le tabac ou l’alcool qui vont agir sur la déglutition. Enfin j’encourage bien sûr tout le monde à cesser cette consommation tabagique et éthylique en excès.

C’est la même chose par rapport aux aliments très acides, ça ne va pas dégrader la déglutition mais par contre c’est vrai que si on a un problème de reflux gastro-œsophagien, dans ce cas-là si on prend des aliments très acides ou très épicés, ça va augmenter le flux et le reflux. Ce qui peut avoir un effet irritant sur la gorge et donc indirectement aggraver des troubles de déglutition qui seraient déjà présents.