Drames de l’été : un chef des Urgences met en garde

Ah, les services des urgences à l’hôpital ! On entend souvent les gens s’en plaindre, notamment parce qu’ils attendraient trop longtemps pour être pris en charge. Mais d’abord, pour quelle raison venons-nous aux urgences ? Est-ce toujours justifié ? Nous allons avoir des surprises en écoutant le docteur Olivier Maurin, chef du service des Urgences à l’hôpital Saint-Joseph de Marseille.

Quels sont les principaux motifs de consultation aux Urgences ?

Docteur Olivier Maurin : On est dans une période estivale qui est synonyme de chaleur, de loisirs, de vacances. Et puis chez nous, c’est synonyme de bord de mer. Donc évidemment toutes ces pratiques là font que ça fait un cocktail un peu détonnant. Et on a des pathologies que l’on ne voit pas forcément à d’autres périodes de l’année et qui vont augmenter un petit peu la fréquentation de nos urgences. On va commencer par les pathologies qui sont liées à la chaleur et au soleil puisqu’en ce moment on est en canicule orange. Donc le risque, c’est quoi ? C’est le coup de chaleur.

Les gens ne le savent pas mais c’est une urgence vitale puisque les patients peuvent avoir des troubles neurologiques, qui peuvent même entraîner des insuffisances rénales terminales. Et donc c’est une pathologie qu’on voit rarement mais qui peut survenir et qui entraîne un pronostic vital et un pronostic fonctionnel chez les patients.

Les bébés et les vieillards déshydratés

Ce qu’on voit plus souvent, ce sont les insolations, des maux de tête, les nausées, les malaises dus à une surexposition au soleil. Et puis les déshydratations. La déshydratation, c’est essentiellement une pathologie qu’on voit chez les deux âges extrêmes de la vie. C’est-à-dire les nourrissons et les personnes âgées isolées chez elles, qui vont être les plus exposés à la déshydratation et chez lesquels on va avoir le plus de pathologies associées.

On dit souvent que les personnes âgées ne boivent pas suffisamment, mais pourquoi cela ?

Elles ont une sensation émoussée de la soif, ça c’est une première chose. Et après il y a tous les petits troubles neurocognitifs du sujet âgé qui font qu’ils oublient un peu de manger, ils oublient aussi de boire, donc forcément ils se déshydratent plus facilement.

Fausses urgences, vrais besoins

Pourquoi la plupart des patients disent qu’ils ont attendu longtemps aux urgences ? On dit parfois que seuls 10 ou 20% des cas relèvent réellement de la compétence des urgences. Le reste ne serait pas grave, aurait pu attendre une visite chez le généraliste le lendemain.

Alors on ne va pas exagérer non plus. La plupart des gens qui se présentent aux urgences ont en général un vrai problème de santé. Et s’ils viennent aux urgences, c’est souvent parce qu’ils n’ont pas trouvé d’autre solution ailleurs. Il y a une pénurie de médecins avec des générations médicales qui n’ont pas été assez fournies. Et il y a le vieillissement de la population. L’augmentation des maladies chroniques a également fait exploser le besoin de soins. Ce qui fait que le ratio entre les médecins et les besoins de soins n’est plus adapté. Donc la plupart du temps, les gens viennent avec de bonnes raisons de santé.

Ceci dit, ce n’est pas parce qu’ils se présentent aux urgences qu’ils relèvent des urgences. La plupart du temps, on a des patients qui relèvent de plateaux techniques des urgences et de l’expertise médicale des urgences. Mais il y a une certaine partie de la population qui se présente alors que ça pourrait être pris en charge par un médecin généraliste, en ambulatoire en ville. D’ailleurs, ici au niveau du service des urgences, on a la possibilité de réorienter nos patients vers une maison médicale de médecine générale non programmée au sein même de l’hôpital. Elle nous prend en charge des patients dans le cadre d’un accueil non programmé. Donc effectivement, une partie de la population se présente aux urgences mais ne relève pas des urgences. Ceci dit, on a le devoir de les accueillir et on a un devoir pédagogique pour essayer de faire comprendre aux gens qu’on va les prendre en charge mais pas aux urgences, en leur donnant une autre solution.

L’infirmière trie les patients

Prenons une situation concrète. Comment ça se passe quand je débarque avec la main ensanglantée par un couteau de cuisine que j’ai mal employé ?

Quand vous arrivez avec ce type de motif de recours, vous allez être pris en charge rapidement. La première chose qui va être faite, c’est que vous allez être accueilli administrativement. Et puis surtout, très rapidement, vous allez voir ce qu’on appelle une infirmière d’accueil d’orientation. C’est une infirmière qui a une formation particulière, qui assure le triage des patients. Elle le fait souvent en binôme avec un médecin d’accueil et d’orientation. Elle va évaluer la gravité de la situation.

Toutes les plaies de la main sont vues tout de suite par le médecin pour savoir si ça nécessite un avis chirurgical d’un médecin spécialisé de la main ou si ça peut être pris en charge dans le service. Parce que dans le service à Saint-Joseph, on n’a pas de chirurgien qui fait les plaies de main complexes. Donc on peut les réorienter à ce moment-là pour avoir l’avis chirurgical nécessaire.

Des malades du cancer

Quelles sont les urgences les plus graves que vous accueillez ici ?

On n’est pas un trauma-center. On est un établissement de proximité avec un plateau technique important. Il y a beaucoup de spécialités, toutes les spécialités sont représentées à part la neurochirurgie. On a des patients et des pathologies chroniques, des pathologies aiguës, complexes, qui font des complications de ces pathologies, du type cancer sous immunothérapie, des chocs septiques donc des infections gravissimes, des patients qui sont avec des complications, par exemple de chirurgie cardiaque ou de chirurgie cardiologique interventionnelle.

Quand j’appelle les pompiers et qu’ils viennent me prendre en charge, est-ce que j’ai le droit de leur dire « je veux aller dans tel service d’urgence, je veux aller à Saint Joseph, je veux aller à la Timone » ?

Oui. Le Code de la Santé dit bien que le patient a le choix de son établissement de santé et de son praticien. En général, les patients demandent à aller dans l’établissement dans lequel ils sont suivis. C’est d’ailleurs quelque chose à bien mentionner quand vous appelez les secours, que vous voulez aller là où vous êtes suivi. C’est important parce que, quand vous arrivez dans le service d’accueil des urgences, si tout votre dossier est présent dans l’établissement, ça va évidemment simplifier votre prise en charge.

Des urgences spécifiques en été

L’été est-il propice à une recrudescence des blessures ? Parce qu’on vit plus dehors, parce qu’on fait des barbecues, qu’on va à la plage…

Oui. On a parlé des pathologies liées à la chaleur. Il y a évidemment d’autres pathologies qui sont liées à l’été. Il y a les pathologies cutanées. Il y a toutes les piqûres d’insectes, les piqûres de vive qu’on peut avoir sur nos plages. On a les infections cutanées avec les impétigo, les abcès dus à la macération, etcetera. On a évidemment les pathologies digestives, avec des intoxications alimentaires dues aux aliments qui restent dans la voiture ou dans la glacière sur la plage. Puis toutes les pathologies de la sphère oto-rhino-laryngologique et ophtalmologique, c’est-à-dire les otites, les conjonctivites. Et puis les kératites solaires (c’est pourquoi il faut absolument porter des lunettes de soleil y compris les enfants, car le sable blanc réverbère les ultra-violets).

Les maladies chroniques dégénèrent

Il y a les pathologies du voyage aussi, qu’on oublie souvent. Le jetlag. Les gens arrivent épuisés, déshydratés, après un vol long courrier. Ou ceux qui présentent des phlébites suite à un voyage en avion. Les maladies infectieuses importées. On a très souvent ici à Saint Joseph des patients qui arrivent avec un paludisme importé. Des dengues aussi qui sont des pathologies plutôt tropicales.

Et on l’exacerbation des maladies chroniques, alors qu’on pense souvent à la traumatologie de l’été. C’est l’insuffisance cardiaque, l’insuffisance respiratoire où on a des patients qui sont suivis dans l’établissement et qui arrivent de façon assez régulière parce qu’ils décompensent leur pathologie. Après évidemment il y a toute la traumatologie. C’est la traumatologie évidemment de plage, c’est les noyades. Et puis après c’est la traumatologie sur le vélo, les trottinettes, les deux-roues.

Comment réagir face à un noyé

On va parler des noyades. Que doit-on faire si on découvre une personne – on pense malheureusement aux enfants -, inanimée dans une piscine ou dans la mer ?

La noyade est un sujet de préoccupation des pouvoirs publics et de tous les urgentistes. Parce que c’est malheureusement une pathologie très fréquente et beaucoup trop fréquente à mon goût l’été. On a ici la double peine, c’est-à-dire qu’on a et les piscines et la mer qui sont pourvoyeuses toutes les deux de noyades. Il y a deux cas de figure de noyade : la personne qui est retrouvée inconsciente et qui ne respire pas, et puis la personne qui s’est noyée et qui est consciente. Avant toute chose, il ne faut pas s’exposer au danger. Donc ne risquez pas de vous noyer à votre tour pour aller sauver quelqu’un. Si vous sentez que vous êtes capable de le faire, allez-y. Mais sinon il faut privilégier les secours.

Après, si vous trouvez quelqu’un qui est inanimé et qui ne répond pas quand vous l’appelez et qui ne respire pas, il faut alerter tout de suite et commencer la réanimation secouriste. C’est-à-dire commencer les compressions thoraciques et faire du bouche-à-bouche. Il ne faut pas hésiter à apprendre les gestes de premiers secours. C’est ça qui sauve les gens. Si la personne est consciente, il faut la mettre en demi assis, la protéger, essayer de la couvrir parce que souvent les noyés font des hypothermies. Et puis alerter les secours. La plupart du temps c’est quand même bien, même si la personne va bien, qu’elle soit vue par un médecin. Parce qu’il y a toujours des possibilités d’aggravation secondaire sur les noyades, même si la personne semble aller mieux au départ.

Infarctus : ne mettez pas le malade dans votre voiture !

On va parler aussi des gens qui font un infarctus ou un AVC. Et des infarctus, il y en a pas mal en été, notamment à cause de la chaleur. Les gens font du sport, peut-être de façon un peu inconsidérée. Je compose le 15 et j’attends les secours ? Ou bien est-ce que je gagne du temps en mettant la personne dans ma voiture pour foncer aux urgences ?

Alors non. L’infarctus aigu du myocarde et l’accident vasculaire cérébral sont deux pathologies qui sont un peu la même chose : un caillot de sang va venir obstruer une artère nourricière et va entraîner des dégâts irréversibles au niveau soit du cœur pour l’infarctus du myocarde, soit au niveau du cerveau pour l’accident vasculaire cérébral. Dans les deux cas, ça nécessite une prise en charge très particulière, très spécialisée, avec des filières de soins qui sont maintenant bien rodées en France.

Alors évidemment, si vous arrivez aux urgences, dans ces cas-là, on va faire le nécessaire. Mais il est de bon aloi de faire plutôt le 15, d’avoir rapidement quelqu’un au téléphone. Qui va vous envoyer une équipe médicale directement et ensuite il y aura une régulation médicale avec un accès rapide sur le plateau technique adapté au patient.

Donc je ne le mets surtout pas dans ma voiture pour gagner du temps?

Non non, il vaut mieux éviter, il vaut mieux faire le 15. Alors évidemment, si vous êtes très, très loin de tous les hôpitaux et que vous êtes dans un milieu isolé, ça peut se discuter. Mais en ville, à Marseille. vous ne le mettez pas dans la voiture, vous faites le 15 .

Trottinettes : les abonnés aux urgences

Je suis personnellement effaré par le nombre de personnes qui prennent des risques inconsidérés avec des trottinettes et des vélos, sur la route, sur les trottoirs, partout. Les voyez-vous arriver aux urgences ? Et pour quelles blessures ?

Oui, ça fait partie des gens qu’on voit régulièrement. Ce sont nos abonnés de l’été. Mais on les a aussi toute l’année ! On a de plus en plus de traumatologie routière. La traumatologie routière a beaucoup évolué. Quand j’ai commencé ma carrière, il y a presque 30 ans, c’était les polytraumatisés dans les voitures. Parce que les voitures de l’époque étaient beaucoup moins sophistiquées que maintenant. C’était pas la voiture qui absorbait l’énergie cinétique de l’accident, c’était les gens qui étaient à l’intérieur. Donc on avait des blessés graves dans les voitures. Maintenant, les voitures sont de bien meilleure qualité, elles se sont nettement améliorées. Et on a de moins en moins de blessés graves dans les voitures.

Par contre, on a toute une traumatologie routière qui est apparue avec les nouveaux modes de déplacement dits « doux ». Parce que ce ne sont pas du tout des déplacements « doux » ! C’est peut-être doux pour la planète, mais ce n’est pas doux pour les autres usagers de la route que sont les vélos, les trottinettes et autres moyens électriques de déplacement en ville. Les villes ne sont pas adaptées pour l’instant à ce type de déplacement. Et ça occasionne quelques frictions. Ces gens-là se retrouvent à venir dans les services d’urgences pour de la pathologie qui peut être bénigne, avec simplement des petites plaies, des petites abrasions cutanées. Mais ça peut aller du traumatisme crânien grave à un rein qui est fracturé et qui doit être embolisé.

 

Liberté de circuler au prix fort

Ça peut être une contusion du foie, des patients qui finissent au bloc opératoire avec des fractures ouvertes. Dans l’esprit de tout un chacun, le vélo, la trottinette, c’est l’esprit de liberté. Je ne mets pas le casque, surtout je ne respecte pas le code de la route parce que sinon je vais perdre du temps. Donc on se retrouve avec finalement pas mal de traumatologie qu’on pourrait éviter si les gens étaient un tout petit peu plus précautionneux, s’ils faisaient un petit peu plus attention au collectif.

On ne peut pas évacuer le sujet des motos et des scooters avec des pilotes l’été en tongues, en t-shirt, en short. Là encore, quels sont les risques en cas de chute ?

On va évacuer tout de suite le cas de l’accident gravissime, de polytraumatismes ou de traumatismes crâniens graves ou de traumatismes qui engagent le pronostic vital. Là, qu’on soit protégé ou pas, la sanction est la même. Pour des petites chutes à des faibles vitesses, il est évident qu’un motard qui est un vrai motard et qui fait très attention à sa sécurité, qui va porter ses équipements de sécurité, va avoir quelques petits bleus et ça va s’arrêter là.

Chute à moto en short = brûlures graves

Maintenant, si vous tombez à 30 km/heure d’un scooter, en tong, en short et en t-shirt, vous allez avoir des brûlures gravissimes, puisque vous allez avoir une érosion de toute la surface cutanée sur le bitume. Et c’est l’équivalent de brûlures, ça se traite comme les brûlures. Ce ne sont pas les choses anodines. En plus des fractures possibles, il y a quand même ce risque de brûlure grave avec le pronostic derrière qui est un pronostic fonctionnel. Des gens restent avec des incapacités de travail et des séquelles esthétiques importantes juste pour avoir fait de la moto sur le bord de mer en t-shirt.

Quelles sont les situations les plus cocasses que vous ayez eu à gérer en tant qu’urgentiste ?

On voit passer des choses étonnantes. Ce qui me vient à l’esprit en rapport avec l’été, c’est le patient qui est arrivé pour un accident de chasse sous-marine et qui s’est retrouvé avec la flèche – qui aurait dû être dans le poisson – dans son mollet.

« L’adrénaline, j’aime ça ! »

Pourquoi faites-vous ce métier d’urgentiste ? Est-ce parce que vous aimez l’adrénaline qu’il procure quand arrive la bonne grosse urgence ?

Oui, ce serait vous mentir de dire que non. Evidemment on a toujours l’image du métier au cœur de l’action. J’ai exercé pendant une quinzaine d’années au Bataillon des marins-pompiers de Marseille. Donc effectivement, l’adrénaline j’aime ça ! Mais globalement, ce n’est pas uniquement ça; ça c’est la petite cerise sur le gâteau. Mais on ne fait pas ce métier que pour l’adrénaline. On fait ce métier parce qu’on aime aider son prochain. On aime se sentir utile, utile dans dans la vie des autres et utile dans la vie des autres au moment critique. Ce n’est pas vouloir jouer les héros, mais c’est une question d’humanité et d’envie d’aller vers les autres et de les aider.

« Aux urgences, on est obligé d’être bon »

La médecine d’urgence, c’est une médecine exigeante parce que c’est une discipline transversale. On a une activité où on est dans l’urgence de toutes les autres spécialités. Donc on a beaucoup de diversité, ce qui est un attrait de la médecine d’urgence. Et puis on a une nécessité très, très forte de formation continue, tout au long de notre carrière. Parce que justement, on est quasiment tout le temps face à des urgences. Donc on est obligé d’être bon.

Moi, ça me va bien parce que je suis un hyperactif, un intellectuel. Ça cadre bien avec ma personnalité. Ce qui m’a attiré aussi, c’est le travail d’équipe. Ce n’est pas un travail en cabinet, solitaire, c’est un travail de collaboration. Il suffit de voir l’ambiance qu’on peut avoir dans un service d’urgence quand il y a un gros déchocage. On comprend tout de suite l’attrait qu’on peut avoir à exercer dans ce type d’environnement.

« Je me sens utile socialement »

Après, ce qui évidemment m’a toujours porté, c’est l’utilité sociale indéniable de ce type de métier. Comme celui des infirmières ou autre. On joue sur l’accessibilité aux soins des gens, on est là pour eux 24 h sur 24. On a un impact sur la société. J’en parlais tout à l’heure, avec les patients qui viennent et qu’on réoriente en leur expliquant que non, ils ne nécessitent pas forcément les urgences. Le but n’est pas de les montrer du doigt ou de les punir. C’est une vertu éducative et je pense que le métier de l’urgentiste a aussi ce volet là. C’est un volet humaniste quelque part pour essayer d’améliorer un petit peu la société. Donc globalement c’est un métier passion.

« Des patients ne sont pas sauvables »

Arrive-t-il que des gens décèdent dans votre service ?

Malheureusement ça peut arriver.

Et comment le vivez-vous ? Est-ce un échec ?

Non, pas forcément un échec. Il y a des patients qui, malgré toute la bonne volonté du monde et la meilleure technique médicale, les meilleures compétences des équipes, ne sont pas sauvables. Mais par contre oui, c’est toujours un moment assez délicat dans un service d’urgence. Il peut y avoir aussi des prises en charge sans décès mais compliquées sur un plan éthique, sur un plan humain. Il y a des débriefings d’équipe qui se font à chaud et éventuellement des débriefings à froid derrière si c’est nécessaire, histoire que les gens puissent vider leur sac, comme on dit; et puis éventuellement améliorer les pratiques, essayer d’augmenter la qualité des soins pour la prochaine fois.

« Qui surveille les gosses ? »

Quand vous allez dans une fête, est-ce que vous êtes la personne qui vérifie tout et qui dit « Oh là là, il risque de se passer un truc là, quelqu’un risque de se faire mal » ?

Oui. Mais peut être que tous les urgentistes ne le sont pas. Moi je suis un peu comme ça. Forcément, il y a une déformation, on est très vigilant notamment. Si je vais chez des amis, qu’il y a une piscine, la première chose que je fais c’est de demander « Qui est-ce qui surveille les gosses ? »