Les cancers du sang sont parmi les plus nombreux chaque année en France puisqu’on parle de 45 000 nouveaux cas selon Santé publique France. Pourtant, ils demeurent méconnus du public. Est-ce parce qu’ils sont réputés moins agressifs que d’autres bien que certaines formes soient fulgurantes et mortelles ? Ou bien parce qu’ils sont diffus dans les tranches d’âge et donc moins visibles finalement ? Le mois de septembre est justement l’occasion d’informer sur ces cancers hématologiques. Le professeur Christian Chabannon, hématologiste à l’Institut Paoli-Calmettes et membre de l’association de patients et de proches ELLyE, est l’un des grands experts français du sujet. Nous l’avons interrogé pour MProvence.
Tout d’abord, qu’appelle-t-on « cancers du sang », et quelles sont les populations particulièrement touchées ?
Professeur Christian Chabannon : Les cancers du sang – ou hémopathies malignes dans notre langage de spécialistes – sont des cancers qui se développent à partir des cellules du tissu hématopoïétique. L’hématopoïèse est un terme d’origine grecque qui décrit le processus par lequel les cellules du sang – globules rouges, globules blancs et plaquettes – sont produites de façon continue et adaptatives à partir de la moelle osseuse (à ne pas confondre avec la moelle épinière). Ces cellules sont indispensables à la vie, chaque catégorie de cellules assurant des fonctions très importantes, telles que l’oxygénation de nos tissus et organes (globules rouges), la coagulation (plaquettes), ou la défense contre les infections (globules blancs).
12% des nouveaux cas de cancers
Les globules blancs ou leucocytes constituent dans leur diversité notre système immunitaire, et vont être présents également dans nos tissus et organes, et dans ce que l’on appelle les organes lymphoïdes : thymus, ganglions, rate… Les cellules fonctionnelles sont produites à partir d’une toute petite sous population de cellules présentes dans la moelle osseuse : les cellules souches hématopoïétiques, desquelles dérivent les cellules matures et fonctionnelles par un processus continu de divisions et de différenciation. On peut considérer que les hémopathies malignes représentent des « bugs » dans ces programmes complexes. La diversité des hémopathies malignes est représentative de la multiplicité des étapes de différenciation dans l’hématopoïèse normale.
Les chiffres de Santé publique France datent de quelques années, mais l’échelle de grandeur que vous mentionnez est exacte. Les hémopathies malignes représentent environ 12% de l’ensemble des nouveaux cas de cancers. Deux tiers des cas d’hémopathies malignes environ sont des hémopathies lymphoïdes, qui sont l’objet de l’association Ellye en particulier, et le tiers restant est représenté par les hémopathies myéloïdes : les deux qualificatifs : « lymphoïdes » et « myéloïdes » se réfèrent à l’origine des cellules dans l’arborescence de la différenciation hématopoïétique normale.
Une majorité de cas après 60 ans
Les diagnostics les plus fréquents sont ceux de myélomes multiples, de leucémies lymphoïdes chroniques, de lymphomes B diffus à grandes cellules et de myélodysplasies (les trois premiers diagnostics sont des hémopathies lymphoïdes, les myélodysplasies sont des hémopathies myéloïdes). Les hémopathies malignes surviennent dans leur immense majorité au-delà de 60 ans, même si certains cas touchent des adultes, des adolescents, voire des enfants, et affectent un peu plus les hommes que les femmes dans leur globalité. Prises individuellement, la quasi totalité des hémopathies malignes représente une maladie rare, la définition d’une maladie rare étant celle d’une affection qui touche moins de 50 personnes pour 100 000.
Dans une publication récente de l’ESMO – la société Européenne d’oncologie médicale – la mortalité liée aux leucémies (une fraction seulement des hémopathies malignes) était évaluée à plus de 40 000 personnes en Europe, un nombre naturellement beaucoup trop grand, mais bien inférieur aux décès liés aux cancers du poumon (plus de 210 000) ou colorectaux (plus de 152 000).
Anomalies génétiques ou défaillance immunitaire
Comment se développent ces cancers ? Connaît-on leurs origines ?
Comme pour tous les cancers, deux mécanismes d’importance majeure sont à l’œuvre : des anomalies génétiques apparaissent et s’accumulent dans les cellules sanguines, avec pour conséquence de favoriser leur prolifération, leur accumulation, de bloquer leur différenciation normale… et le système immunitaire – qui outre ses fonctions bien connues dans la défense contre les infections exerce aussi une immuno-surveillance vis-à-vis de l’émergence de cellules ayant acquis des anomalies, qui sont détruites avant qu’une hémopathie maligne ne s’installe – s’avère défaillant dans cette fonction critique.
A de rares exceptions près, les anomalies génétiques présentes dans les cellules de lymphomes, de myélomes, de leucémies… sont acquises. On parle d’anomalies somatiques : elles sont présentes exclusivement dans les cellules sanguines affectées par le développement tumoral, et ne sont pas présentes dans les autres tissus ni dans les cellules germinales. Il est donc important de rassurer vos lecteurs et auditeurs quant à la nature non transmissible de ces anomalies.
Vieillissement et environnement au rang des suspects
Les raisons pour lesquelles des anomalies génétiques somatiques apparaissent dans les cellules hématopoïétiques ne sont qu’imparfaitement connues. Il existe un lien avec le vieillissement ; ce qui intéresse les chercheurs aujourd’hui c’est le lien entre nos modes de vie, en particulier des facteurs environnementaux et l’accélération du vieillissement cellulaire. Il n’y a pas en hématologie un lien aussi évident que celui entre tabac et cancer du poumon par exemple. Mais certaines hémopathies peuvent être reconnues comme maladies professionnelles, en cas d’exposition par exemple aux rayonnements ionisants, au cadmium, au benzène, et à certains pesticides.
La « défaillance de l’immuno-surveillance » est un phénomène encore incomplètement compris en dehors de situations paradigmatiques comme l’administration prolongée d’immunosuppresseurs dans le contexte des greffes d’organes. On sait cependant que la tumeur elle-même, lorsqu’elle se développe, contribue à créer un environnement immunosuppresseur qui peut diminuer l’activité des cellules immunitaires.
« Je suis surpris de recevoir des patients jeunes adultes »
Le nombre de cancers du sang aurait nettement augmenté ces dernières décennies, le confirmez-vous ?
Oui. C’est exact au moins pour certains sous-types d’hémopathies malignes. Les raisons exactes de ces augmentations restent à préciser. Nos capacités à diagnostiquer plus précisément et plus tôt, le vieillissement de la population et l’espérance de vie qui augmente, y contribuent. La question d’actualité est celle de savoir si les progressions observées vont au-delà de l’augmentation attendue au regard du vieillissement de la population française et mondiale, et une fois encore si des facteurs environnementaux contribuent à l’augmentation de l’incidence et à des diagnostics plus précoces.
Je dois dire que dans ma pratique personnelle – dont je ne prétends pas qu’elle soit représentative – je suis parfois surpris de recevoir en consultation des patients jeunes adultes avec un diagnostic d’hémopathie maligne qui est habituellement considéré comme prévalent chez des patients « seniors » essentiellement.
Les effets cocktails des polluants interrogent
On parle de l’impact de l’environnement qui favoriserait l’augmentation du nombre de cancers du sang, comme d’autres cancers d’ailleurs. La pollution atmosphérique, les pesticides, les perturbateurs endocriniens qui sont partout dans notre cuisine et notre salle de bain, sont là aussi pointés du doigt. Est-ce avéré scientifiquement ? Question sous-jacente : est-ce que je peux agir sur mon mode de vie pour limiter mon risque de cancer du sang ?
Une publication récente conclut qu’un quart des cancers en général est évitable, parce que résultant de nos modes de vie, cela incluant des molécules toxiques que nous disséminons dans notre environnement, soit du fait de comportements à risque individuels (comme le tabagisme), soit du fait de comportements à risque collectifs, par exemple l’usage de produits phytosanitaires, l’usage de produits toxiques dans des procédés industriels… Par exemple, il existe des publications démontrant un vieillissement accéléré du tissu hématopoïétique en relation avec notre hygiène de vie altérée, ce qui fait probablement le lit du développement de certains cancers hématologiques.
Ceci étant dit, je répète que l’établissement des liens de causalité est complexe en raison de la multiplicité des interactions entre toxiques dans notre environnement (les fameux « effets cocktail »), ce que nous dénommons l’exposome dont les conséquences se mesurent à l’échelle de la vie ; la prudence et la rigueur scientifiques ne doivent pas être compromises par la désinformation, la promotion du doute, ni justifier de notre inaction collective, car les conséquences se mesurent bien à l’échelle d’une vie, et en l’occurrence d’une vie qui est raccourcie ou abîmée.
Les symptômes qui alertent
On pense rarement pouvoir être atteint par un tel cancer, et d’ailleurs je pense que la plupart des gens en ignorent les symptômes ou vont les confondre avec d’autres pathologies moins graves. Quels sont les symptômes qui doivent faire penser à la possibilité d’un cancer du sang ?
Ils sont très variables en fonction de la nature de l’hémopathie maligne et du stade à laquelle elle est découverte. Ils sont soit la conséquence de l’accumulation de cellules tumorales dans les sites hématopoïétiques (par exemple des adénopathies, c’est-à-dire des ganglions de volume augmenté, une splénomégalie, la rate qui a grossi et devient perceptible à l’examen par le médecin, voire sensible pour le patient, un excès de globules blancs dans le sang…), soit la conséquence d’une production insuffisante ou d’une fonction altérée d’une ou plusieurs catégories de cellules sanguines normalement produites dans la moelle osseuse : infections, hémorragies, anémies…
Les nouveaux pouvoirs des analyses de sang, d’urine et de salive
C’est parfois une urgence vitale
Quand survient le diagnostic, est-ce une urgence de traiter le patient et comment se passe la prise en charge ?
Là encore, la situation est très différente selon les types d’hémopathies malignes. Certaines se comportent de façon indolente, ce qui signifie qu’elles s’installent et progressent lentement ; dans certains cas, le diagnostic peut être porté de façon fortuite, lors d’un examen clinique ou le plus souvent biologique réalisé pour une autre raison. Dans cette situation, la mise en place d’un traitement peut parfois être reportée de plusieurs années, voire jamais initiée. Le terme « chronique » peut être utilisé pour qualifier certaines de ces hémopathies, comme par exemple dans « Leucémie lymphoïde chronique ».
A l’inverse, certaines hémopathies vont être diagnostiquées dans un contexte clinique « spectaculaire », imposant une prise en charge d’urgence, conduisant à une hospitalisation immédiate, voire une admission dans un service de soins intensifs pour garantir la survie du patient avec l’établissement rapide d’un diagnostic précis et la mise en place sans délai d’un traitement adapté, le plus souvent par chimiothérapie qui peut être combinée avec une immunothérapie.
Des cancers sont parfois guéris ou « chronicisés »
Il faut bien parler de taux de survie. Si je contracte un tel cancer, quelles sont mes chances de guérison ? Et combien de malades en décèdent chaque année ?
Je comprends que vous souhaitiez exprimer votre question de façon binaire Oui / Non. Néanmoins, et pour être honnête, la réponse doit prendre en compte la diversité des maladies hématologiques, la variabilité de la situation des patients au moment du diagnostic, et l’évolution des traitements au cours du temps.
L’hématologie a fourni quelques-uns des premiers exemples de maladies cancéreuses curables : une fraction des maladies de Hodgkin, des leucémies aiguës lymphoblastiques de l’enfant et des leucémies myéloïdes chroniques, est curable, cette liste n’étant pas exhaustive.
Néanmoins, beaucoup de maladies restent incurables. Cela ne signifie pas que nous sommes dépourvus de moyens pour les traiter, mais que ces moyens chronicisent la maladie sans l’éradiquer, ce qui permet de faire diminuer ou régresser la symptomatologie associée.
Vivre avec ce cancer sans en mourir
L’enjeu est alors de faire vivre le patient (et ses proches) avec le cancer, d’aménager autant que faire se peut cette cohabitation, et de ce point de vue, la discipline a été marquée par de nombreux progrès au cours des dernières décennies. Un exemple emblématique de cette situation est celui des myélomes multiples.
Il est d’ailleurs important que des communications comme celle que nous avons aujourd’hui contribuent à faire évoluer la perception des maladies cancéreuses en général, et à nous éloigner de l’allégorie du « crabe » et de la nécessité de l’extirper de notre organisme. C’est éventuellement possible dans une petite fraction des cas, mais le plus souvent, il s’agit d’organiser une prise en charge au long cours, un peu comme pour beaucoup de maladies cardiovasculaires ou d’autre nature.
Des rechutes régulières mais des solutions
On dit que ce sont souvent des cancers qui peuvent récidiver. Est-ce vrai et si oui, pour quelles raisons ?
Oui, c’est exact, mais ce n’est pas une caractéristique propre aux cancers hématologiques. Et la propension à rechuter est là aussi très variable, ce qui reflète la diversité de la physiopathologie des hémopathies malignes.
L’organisation des traitements en cas de rechute est souvent un peu plus complexe qu’au diagnostic, ce qui ne signifie pas que nous soyons dépourvus d’options thérapeutiques. L’annonce de la rechute n’est pas une bonne nouvelle, mais ne signifie pas l’abandon thérapeutique.
Mise en place de la thérapie « ciblée »
Vous êtes un spécialiste de la thérapie cellulaire, vous faites des recherches, et on a observé ces dernières années de grands progrès dans la prise en charge des cancers du sang. Quels sont-ils ?
L’hématologie est l’une des disciplines médicales les plus fertiles en matière d’innovations diagnostiques et thérapeutiques. J’ai l’habitude de plaisanter avec mes étudiants en prétendant que c’est parce que les hématologistes disposent d’une intelligence supérieure ! La réalité oblige à confesser que c’est plus surement la conséquence de la facilité d’accès aux tissus hématopoïétiques : simple prise de sang dans beaucoup de cas, prélèvement de moelle osseuse ou biopsie ganglionnaire dans d’autres cas.
Quoi qu’il en soit, de nombreux aspects de la différenciation hématopoïétique ont été compris au cours des dernières décennies, aidés par les progrès considérables de la biologie cellulaire et de la biologie moléculaire. Des dysfonctionnements de ces mécanismes – résultant directement ou indirectement des anomalies génétiques acquises que j’ai mentionnées plus haut – ont été identifiés, et constituent dans certains cas ce que nous appelons des « mécanismes actionnables », c’est-à-dire pouvant être corrigés par une thérapie dite « ciblée ».
Paoli-Calmettes à la pointe de l’innovation
De nombreuses thérapies ciblées ont été introduites en hématologie depuis la fin du 20ème siècle, une des plus connues étant la classe des inhibiteurs de tyrosines kinases ou ITK, qui contrôlent l’immense majorité des patients atteints de leucémie myéloïde chronique, sans nécessité d’une allogreffe de moelle osseuse, autrefois indispensable pour permettre la survie de ces malades.
L’allogreffe de cellules hématopoïétiques précisément – ou « allogreffe de moelle osseuse » – a été et reste un vecteur important d’innovations thérapeutiques depuis plus d’un demi-siècle. Elle constitue un exemple d’intervention thérapeutique efficace et accessible, et ses débuts en France qui coïncidaient avec ma formation médicale ont été une des raisons qui m’ont conduit à choisir l’hématologie comme spécialité. Aujourd’hui, d’autres thérapies cellulaires fabriquées industriellement – comme les fameux « CAR-T Cells », des lymphocytes T prélevés chez le patient et génétiquement reprogrammés en laboratoire – viennent compléter « l’offre » de thérapies cellulaires et géniques disponibles. L’Institut Paoli-Calmettes a été le premier centre en PACA à donner accès à ces thérapies à partir de la fin de l’année 2018.
L’IA va donner un coup de main !
Je vous parlais des myélomes : cette maladie est paradigmatique de la complexité du champ thérapeutique moderne. Les introductions de nouveaux médicaments se succèdent à un rythme accéléré, de même que les essais cliniques avec une participation active et historique des groupes coopératifs français, comme l’Intergroupe Français du Myélome, l’IFM.
Cela conduit à disposer de combinaisons de médicaments de différentes classes (triplets, quadruplets que les patients concernés reconnaîtront) et de séquences thérapeutiques de plus en plus complexes combinant des médicaments classiques, des immunothérapies, des thérapies cellulaires, mais induisant des réponses de bien meilleure qualité et plus durable permettant d’espérer une interruption thérapeutique chez une fraction croissante des patients. La validation de stratégies thérapeutiques individualisées et optimisées, évoluant rapidement dans le temps, est un exemple d’une situation où il est attendu de l’intelligence artificielle qu’elle vienne donner un petit coup de main aux praticiens humains !
Effets indésirables difficiles à vivre
N’oublions pas cependant que tous ces traitements ont un prix, et je ne parle pas là du coût financier. Les traitements efficaces sont tous entachés d’effets indésirables variables dans leur nature et leur intensité, que les spécialistes en hématologie savent gérer mais que les patients subissent au prix d’une altération de leur qualité de vie. Il n’y a pas de « restitution ad integrum » lorsque l’on est conduit à engager un traitement, et c’est pourquoi il est important de développer nos efforts de prévention ; les publicités de l’industrie pharmaceutique que nous voyons dans les congrès et qui mettent en scène des personnages irradiant de santé et de bonheur après avoir reçu un traitement constituent une distorsion de la réalité que vit la majorité des patients.
« Je veux rester optimiste mais gare à l’exploitation enragée des ressources »
Estimez-vous que l’on pourra soigner encore plus de malades dans un avenir proche grâce à des traitements encore plus performants ?
En tant que médecin praticien de l’Institut Paoli-Calmettes et enseignant-chercheur à Aix-Marseille Université, engagé dans la mise en place et l’évaluation d’innovations thérapeutiques, je veux le croire et rester résolument optimiste, à condition que nous sachions préserver les caractéristiques essentielles de nos systèmes de santé. En tant que citoyen français, européen et citoyen du monde, je constate que les sciences de la vie et de la santé sont engagées dans la même inflation technologique que les autres activités humaines, et je m’interroge sur la soutenabilité de cette exploitation enragée de toutes les ressources de la planète.
Le Shift Project a estimé – et vraisemblablement sous-estimé – que les activités médicales contribuaient à hauteur de 8% aux émissions de gaz à effet de serre par exemple. De façon plus prosaïque, je m’interroge également sur les conséquences budgétaires de l’introduction accélérée de traitements de plus en plus chers avec des prix unitaires qui génèrent des dépenses de santé croissantes, avec une fraction croissante de ce budget dédié à l’achat de médicaments commercialisés par des multinationales pharmaceutiques ; ces sommes pourraient être utilisées différemment, pour nous permettre de rénover nos autres services et infrastructures publiques, par exemple améliorer l’éducation et l’accès à l’emploi de nos enfants et petits-enfants.
Sobriété dans les soins, augmentation de la prévention
Il me semble que nous nous approchons d’un moment où des arbitrages courageux vont devoir être engagés à l’échelle de notre société toute entière. Quels qu’ils soient, une plus grande sobriété dans l’usage des soins et une réorientation de nos efforts vers plus de prévention me paraissent à la fois inévitables et souhaitables, tout en préservant une équité d’accès aux soins, et donc la possibilité de traiter plus de patients pour répondre directement à votre question.
Vous êtes engagé dans l’association Ellye qui sensibilise la population à ces cancers du sang et qui apporte un soutien aux patients. Quelles seront vos actions durant ce mois de septembre ?
Je suis un professionnel de santé au service des patients et de leurs proches qui nous accordent leur confiance. En ce qui concerne Ellye, je suis un volontaire nommé pour une période limitée au sein du Conseil Scientifique de l’association ; je les remercie pour leur confiance.
Notre mission est d’aider les membres de l’association à aborder la complexité biologique, médicale et sociétale des hémopathies malignes, afin qu’ils puissent construire avec efficacité des actions de partage, d’information, de soutien, et de représentation de leurs intérêts au profit des patients adhérents de l’association.
« Septembre rouge » pour sensibiliser aux cancers du sang
« Septembre rouge » est une façon de sensibiliser à ce que sont les hémopathies malignes. L’association Ellye y organise traditionnellement ses « Journées d’ELLyE ». D’autres associations de patients dédiées à d’autres sous-groupes d’hémopathies que les hémopathies malignes organisent également des évènements. L’Institut Paoli-Calmettes relaie localement cette campagne de communication et d’information, à laquelle mes collègues du Département d’Hématologie et du Département de Biologie du Cancer participeront. Vos lecteurs et auditeurs peuvent se connecter sur le site Web de l’Institut Paoli-Calmettes où ils trouveront une page dédiée à Septembre rouge.
Je me sens au cœur de mes missions de médecin et d’enseignant chercheur en participant à ces actions de transmission et de partage du savoir.
Pour en savoir plus : https://www.institutpaolicalmettes.fr/septembre-rouge-cancers-du-sang-hematologie-marseille/
Les hôpitaux organisent des ateliers de sensibilisation tout au long de « Septembre rouge ». Ce sera par exemple le cas dans le hall d’accueil de Paoli-Calmettes (232 Bd de Sainte Marguerite, 13009 Marseille) du 15 au 18 septembre avec une exposition immersive « Ensemble, cultivons l’Espoir » à destination des patients, de leurs familles et du public afin de mieux comprendre les cancers du sang. Avec la participation de l’association ELLyE (Ensemble Leucémie Lymphomes Espoir, ex-France Lymphome Espoir) qui fête vingt ans de combat. Il y aura ainsi une fresque participative à colorier.
Jusqu’au 30 septembre, participez à l’Hémato Run, une marche virtuelle et solidaire au profit des associations de patients et de la recherche.
L’Hôpital Européen de Marseille (6 rue Désirée Clary, 13003 Marseille) ouvrira un stand d’information dans le hall le 10 septembre, avec la présence de soignants, de spécialistes de l’Etablissement Français du Sang et de bénévoles de l’association ELLyE.
Merci à la docteur Danièle Aubanel, présidente de la fédération CIAIRE et vice-présidente d’ELLyE, pour ses conseils dans la réalisation de ce dossier.
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